Choroba reumatyczna

Trudno o bardziej niewłaściwe określenie choroby reumatycznej (ch. r.) jak „polyarthritis rheumatica acuta”. Ostre rzuty ch. r. przebiegają wprawdzie u dorosłych najczęściej z zapaleniem stawów, lecz jest ono jednym z najmniej istotnych objawów tej choroby, po przebyciu której nie pozostają żadne trwałe zmiany w narządzie ruchu. Zagrożone niebezpieczeństwem trwałego kalectwa jest raczej serce. Stąd słuszniejsza — chociaż również nie w stosunku do wszystkich przypadków — byłaby na przykład nazwa „carditis rheumatica acuta”.

Głównym terenem procesu chorobowego jest bowiem w tym schorzeniu układ sercowo-naczyniowy, w związku z czym zmiany patologiczne mogą wystąpić zarówno w sercu, jak w narządzie ruchu i w narządach wewnętrznych, np.: w nerkach, płucach, surowicówkach, jądrach podkorowych itd. Powstawanie tych zmian związane jest na ogół z ostrymi rzutami. Początek choroby bywa jednak czasem skryty, sub-kliniczny, „ambulatoryjny”. Również w okresach „zacisza” pomiędzy ostrymi rzutami może „tlić się” czynny proces reumatyczny i równie jak ostry epizod kliniczny prowadzić do zmian w sercu. Do tego rodzaju schorzenia wybitnie n i e jest stosowny przymiotnik „ostr e”, który wydaje się skupiać uwagę lekarza na okresy rzutów, a usypiać czujność w stosunku do okresów „zacisza”. Choroba reumatyczna jest raczej schorzeniem przewlekłym, mającym tendencję do obostrzeń i często (choć nie zawsze) zaczynającym się ostro.

Zasadniczą rolę w zainicjowaniu procesu patogenetycznego ch. r. odgrywa zakażenie górnych dróg oddechowych paciorkowcem beta-hemolizującym grupy A. Ale w momencie rozpoczęcia się lub trwania ostrego rzutu choroby nie możemy już często wyhodować tych zarazków z materiałów biologicznych pobranych od chorego. Choroby tej nie można wyleczyć antybiotykami, nie można jej również przenieść na zwierzęta. Zgodnie z klasycznymi kryteriami Kocha nie można więc uważać choroby reumatycznej za schorzenie infekcyjne. Ale jest to niewątpliwie schorzenie poinfekcyjne, po-paciorkowcowe. W pewnych przypadkach banalne infekcje wirusowe torują drogę zakażeniu paciorkowcami saprofitują-cymi na śluzówkach górnych dróg oddechowych.

Nie u wszystkich jednak, którzy zapadają na infekcję paciorkowcową, a tylko u około 3%, rozwija się w następstwie proces reumatyczny. Infekcja paciorkowcowa inicjuje pierwszy rzut, a każde takie ponowne zakażenie może być przyczyną ostrych nawrotów. O związku tych zjawisk patologicznych, tj. infekcji paciorkowcowej i rzutów ch. r.f świadczy (poza stwierdzeniem ich następstwa u wszystkich niemal chorych) cały szereg faktów.

Największe znaczenie mają tu następujące zjawiska:

1) wysokie miano antystreptolizyn O (przeciwciał przeciw-paciorkowcowych) w większości przypadków rzutu ch. r.r częstokroć wyższe niż spotykane w przebiegu samej infekcji paciorkowcowej, przy czym miano to bywa wysokie nawet bez istnienia aktualnego zakażenia, którego objawy mogły już ustąpić;

2) równoległość częstości przypadków ch. r. do częstości infekcji paciorkowcowych w określonej populacji lub w danym okresie czasu;

3) dodatnie wyniki profilaktyki penicylinowej (zapobiegając zakażeniom paciorkowcowym przez podawanie penicyliny zapobiegamy również nawrotom rzutów ch. r.).

Jakkolwiek związek choroby reumatycznej z infekcją paciorkowcem grupy A beta-hemolizującym jest sprawą bezsporną, to jednak mechanizm tej zależności nie jest dotychczas dostatecznie wyjaśniony.

Charakterystyczną cechą ch. r. jest korzystny wpływ leczniczy salicylanów. Fakt ten w wątpliwych diagnostycznie przypadkach może, łącznie z całym zespołem cech klinicznych, potwierdzać rozpoznanie choroby reumatycznej.

Rzut ch. r. nie zawsze poprzedzony jest przebyciem anginy. Ogniskiem infekcji bywają bowiem często nie migdałki, ale zatoki. Przebycie infekcji paciorkowcowej nie zawsze ujawnia się w postaci ostrego epizodu i bywa niekiedy przeoczone przez chorego i jego otoczenie. Również okres czasu, jaki upływa od chwili przebycia zakażenia paciorkowcowego do rozpoczęcia się ostrego rzutu ch. r. bywa bardzo różny — od kilku dni do kilku tygodni. W okresie tym, poprzedzającym początek ostrego rzutu choroby, pacjenci uskarżają się często na ogólne osłabienie, bóle stawów i mięśni, niekiedy również bóle brzucha, stosunkowo często występują krwawienia z nosa oraz bladość powłok (nieproporcjonalna do obrazu morfologicznego krwi), zaś prawie zawsze stwierdza się narastanie miana przeciwciał przeciwpaciorkowcowych jako wyraz wzmożonej ich produkcji. Po tym okresie prodromalnym rozpoczyna się rzut choroby reumatycznej, który może przybierać różną formę kliniczną: zapalenia stawów, zapalenia którejś z warstw serca, zapalenia surowicówek, nerek, pląsawicy i in. W danym rzucie mogą kojarzyć się ze sobą różne umiejscowienia zmian, jak np. często współistniejące zapalenie serca i stawów („morbus rheumaticus sub forma polyarthritidis et carditidis”). Tych różnych umiejscowień i zmian narządowych ostrego zapalenia reumatycznego — nawet występujących rzadziej, jak np. zapalenie nerek, płuc, jagodówki, pląsawica — nie można uważać za powikłania ch. r., stanowią one bowiem różne jej formy, wyrażają one lokalizację zmian reumatycznych najbardziej aktywnych w danym przypadku i w danym rzucie. W przebiegu kolejnych rzutów u danego chorego różne narządy mogą być siedliskiem najwyraźniejszych zmian zapalnych.

Ostry stan ch. r. i czas jego trwania związany jest z powstawaniem w tkankach swoistej ziarniny reumatycznej, której pełna ewolucja do stanu blizny trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy (licząc od początku rzutu choroby). Zmiany tkankowe utrzymują się przeto dłużej niż aktywne zmiany kliniczne.

Po ostrym rzucie ch. r. następuje okres zacisza. Każdy nawrót zakażenia paciorkowcowego może, zwłaszcza w skojarzeniu z innymi niekorzystnymi okolicznościami, inicjować następny rzut choroby. Im więcej czasu upływa od ostatniego rzutu, tym bardziej maleje szansa nawrotu. Należy jednak

przypomnieć, że u takich nawet pacjentów, którzy dawno przebyli ostry rzut choroby i od dawna nie wykazywali uchwytnych cech czynności procesu reumatycznego, znajdowano w sercu, w czasie zabiegów kardiochirurgicznych, świeżą ziarninę reumatyczną. Ziarnina ta może w pewnych okolicznościach (przede wszystkim w związku z infekcją paciorkowcową) uaktywnić się, jeśli dojdzie do nawrotu zapalenia reumatycznego.